| 庄黒郎農園利用申込書 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用規約に同意し、 | *区画数 | 区画 申し込みます。 | ← | *区画数をご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （複数区画の場合、できるだけ隣接した区画をご用意するよう配慮しますが、ご希望に添えない場合があります。ご了承ください。） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 申込年月日 | 年 | 月 | 日 | ← | *申込年月日をご記入ください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ふりがな | ← | *代表者様のお名前のふりがなをご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 代表者氏名 （法人名） |
← | *代表者様のお名前をご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 生年月日 | 年 | 月 | 日 | 血液型 | 型 | ← | *代表者様の生年月日、血液型（区画決定後でもかまいません）などをご記入ください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご住所 | 〒 | - | ← | *ご住所をご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 電話番号 | ご自宅 | 携帯 | ← | *お電話番号をご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご登録者 (代表者以外の会員証発行者） |
お名前 | 連絡先 | ← | *代表者以外で畑をご利用いただく方がいる場合、会員証を発行いたしますので、お名前、ご連絡先をご記入ください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| （畑をご利用の際に会員証をご提示いただく場合があります。） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 緊急連絡先 （ご家族、ご友人、会社など） |
お名前 | 連絡先 | 続柄 | ← | *農園での緊急事態などに備え、ご連絡先をご記入ください。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 区画決定書 | ↓ | 以下、管理者使用 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 利用規約に基づき、下記の通りご利用区画を決定しました。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 決定日 | 年 | 月 | 日 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご利用開始年月日 | 年 | 月 | 日 | から | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ご利用期間 | 年 | 月 | 日 | まで | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 農園使用料 | 区分 | 区画数 | 合計金額 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| □貸し農園（年12,000円／区画） | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| お支払い金額 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 使用料振込口座 | 埼玉りそな銀行 庄和支店 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 普通 3832183 庄黒郎農園 代表 坂倉 敏昭 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| * | 月 | 日 | までにご入金のない場合は、決定取り消しとなります。 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *使用料のお振込みを確認後、区画番号を記載した会員証を指定先に送付させていただきます。農園をご利用時は必ず会員証を携帯してください。 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||